Forside Henvisning Kontakt


Online Henvisning
Venligst udfyld formularen nedenfor og tryk på send.


Navn:
Efternavn:
Fødsels år:

Adresse:

Post nummer:
By:

Telefon privat:
Mobiltelefon:
Telefon arbejde:

Diagnose/tidligere behandling:

Følgende ønskes udført:
Diagnostik    Parodontalbehandling    Relevante røntgenbilleder    Andet   
Skriv evt. hvilken tænder:

Relevante helbredsoplysninger:

Indkaldelse:
Pt. ringer selv    Pt. bedes indkaldt    Pt. har tid   


Henvisende Tandlæge
Navn:


Adresse:
Post nummer: By:
Telefon nummer: Email:



Røntgenbilleder
- Bemærk at røntgenbilleder i jpg format bedes sendes via almindelig email til: ah@parodontitis.dk
- Information om dato for optagelse bedes fremgå af hvert billede.
- Anvend patientens fulde navn og telefonnummer i emnefeltet.